[별지 제10호서식] 분 쟁 조 정 신 청 서
건축물	허가일자	20 . . .	허가번호	제 호
	위 치		대지면적	㎡
	건축규모	지상 층, 지하 층	연 면 적	㎡
건축주	성 명		전화번호
	주 소
설계자	사무소명		건축사명
	소 재 지		전화번호
공 사 감리자	사무소명		건축사명
	소 재 지		전화번호
시공자	성 명		전화번호
	주 소
분쟁사유
위와 같은 분쟁사유로 인하여 분쟁조정을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명 (인) 경상북도 건축공사감리 운영협의회장 귀하